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汽車維修質量糾紛調解申請書

2017-06-27

汽車維修質量糾紛調解申請書
編號                
申請單位（人）  
地    址   電 話  
另一方當事單位（人）  
地    址   電 話  
維修車型廠牌   送修人   接車人  
進廠日期 年  月  日 出廠日期       年  月  日
出廠行駛里程或時間  
維修類別及主要項目  
修  理  費  用 車輛進出廠有關手續
工時費 材料費用 其它費用 汽車維修合同編號 竣工出廠合格證編號 質保期限
           
申請調解糾紛主要問題及有關證明材料
 
 
 
 
 
申請單位（人）簽字：
             年   月   日                                                  
 
如版面不夠，請另附紙張。（后同）                    記錄人：
注：1.此表由投訴方填寫
2.此表一式三份，其中一份由道路運政機構負責在十個工作日內送達另一方當事人。
 
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